一药难求的新冠“特效药”，如何用在刀刃上？
qju 发表于 2022/12/26 18:54 一品 百草园 (www.ywpw.com)
来源：三联生活周刊 记者 | 彭丽 印柏同
2022年12月13日，媒体报道，某互联网医院开始预售辉瑞口服抗新冠病毒药物Paxlovid（奈玛特韦/利托那韦片），定价为2980元/盒，购买者可上传核酸或抗原阳性照片，获得处方。这条消息很快被相关机构否认。
12月25日，网络再次流传一份《关于组织全市社区卫生服务机构医务人员抗病毒药物应用培训的紧急通知》。文件称，按照北京市统一部署，近期会将Paxlovid 统一配送至北京各社区卫生服务中心，由社区医生指导辖区内新冠患者服用进行抗病毒治疗。但这一消息尚未得到有关部门的确认。
随着新冠感染人数的攀高，社交网络上对这种新冠“特效药”的关注和购买需求有增无减，本文采访了中国药科大学专家以及来自香港和上海的一线医生，以解答Paxlovid是否真如传说中那样“特效”？是否应当成为疫情期间家庭常备药物？它又为何一药难求？目前在使用阶段面临的最大问题是什么？
盛名之下
3月15日，该药作为特异性抗新冠病毒药物被写入我国第九版的新冠诊疗方案，并在4月通过上海医药集团进口进入我国。中国国家药监局网站显示，Paxlovid获批用于治疗成人（>18岁）伴有进展为重症高风险因素的轻至中度新冠患者。据第一财经报道，年初有超过2万盒药物进入中国，分别分发配送至吉林、上海、广东、福建、江西、山东、浙江和广西等至少8省份新冠救治临床一线。
今年2月，香港大规模爆发奥密克戎感染，2月22日，香港特批引进Paxlovid，随即马上投入了临床使用。香港大学急诊医学系临床助理教授卫家聪是香港玛丽医院急诊科和香港大学深圳医院急诊科的医生，3月中旬，香港药物供应和疫情较为稳定后，卫家聪看诊的新冠患者，一半都会开Paxlovid。
卫家聪解释，“一个阳性的新冠病人，不管是通过核酸还是抗原确诊，我们都会询问他的疫苗接种记录。如果没有接种足够的疫苗，且年龄60岁以上就会给药（Paxlovid），60岁以下就看他有没有一些高危的急症、共病，比如有糖尿病的年轻人，（有的话）我们也会给。”
他经手的病人中，既有在门诊上病症较轻的病人，也有急诊里病情更严重的病人。“整体来说，（用了Paxlovid的话）转阴时间缩短超过20%，按一个星期来算，有的人会提前一天转阴，有的人提前两三天转阴。我自己的妈妈也用了这个药，第四天顺利转阴，第六天就开始正常做家务。”
在香港，病人可以选择看诊后7天是否参加随访。卫家聪告诉本刊，根据他的观察，没有用Paxlovid的病人后续参加自愿随访的比例更大，因为一般都还有具体的健康问题要解决，比如咽喉还是很痛，像吞刀片子一样，喝水都很辛苦，或是感觉很晕、没劲，都很常见。“但用了这个药（Paxlovid）的患者可能只有一点痰，或是基本都好了，只感觉有些困乏，诉求都是希望病休长一点。”
正是对香港5万多感染患者的数据进行研究后，卫家聪以第一作者的身份在《柳叶刀-区域健康（西太平洋）》（The Lancet Regional Health - Western Pacific）上发表了论文《莫努匹拉韦和奈玛特韦/利托那韦与轻度至中度 COVID-19 高危患者可预防的死亡率、住院率和可避免的医疗保健系统成本的关联》。论文认为，Paxlovid可使重症死亡率减少80%左右，住院率下降近60%。这与辉瑞药物公司自己所做的研究结果相近。
Paxlovid也被称为帕克斯洛维德，由美国的辉瑞药物公司研制。该药由奈玛特韦/利托那韦片两种药物组成，主要通过抑制病毒里的蛋白酶来抑制病毒的复制和繁殖。2021年12月22日，美国食品药品管理局（FDA）紧急授权（EUA）批准Paxlovid上市。随后，英国、德国、加拿大等60多个国家批准紧急使用Paxlovid。
随着中国大陆新冠感染人数的攀高，在社交网络上，人们对这种新冠“特效药”的关注和购买需求开始不断攀升。
但中国药科大学一位不愿具名的专家告诉本刊，一药难求的热潮下，公众需要对Paxlovid的效果有理性认识。在这位专家看来，Paxlovid目前虽然确实是治疗新冠最好的药物，但并不是万能的。
根据辉瑞的研究，Paxlovid的相对效果达到88%，这位专家解释，这个数字是真实的，但强调药物的“相对效果”和普通公众理解的药物效果是不一样的。“在研究里，研究人员会把药物跟安慰剂相比，如果在安慰剂组当中得重症的风险是10%，在用药物治疗组当中的重症风险是5%，那么就会说这药物的有效性是50%，可以把相对风险降低了50%，这就是相对效果。”
该专家指出，在对Paxlovid的研究里面，具体的情况是，1039个接受Paxlovid治疗的高危新冠患者中，出现入院和死亡事件的有8个（0.77%）；而在1046个对照组患者中，需要住院和死亡的人数为66个（6.31%）。按照这组数据（0.77%和6.31%），会得出87.8%的药物相对有效率。
但该专家强调，如果仔细看两组患者的相对发病风险，两组重症比例差异实际上为6.31%-0.77%=5.54%。换句话说，在这些高危患者中，即使服用安慰剂，约94%的高位患者也不需要住院或者死亡，而及时使用Paxlovid可以把这个比例提升至99%左右。“5%的重症率差异和87.8%的相对有效率，这两个数字都能够用于描述Paxlovid的作用，但在公众认知产生的效果可能截然不同。”
另外，该专家指出，从用药安全的角度看，Paxlovid也不应当成为普通公众“囤药”的对象。根据现有研究，对于已经接种疫苗患者，Paxlovid效果微弱。实际上，卫家聪说，在香港，如果一个患者接种了足够的疫苗，一般也不会开Paxlovid。
另外辉瑞的研究显示，相比安慰剂组，服用该药物无法预防新冠感染，也不能在非高危患者中缓解新冠症状，或者降低感染新冠后住院和死亡的风险。美国国立健康研究所（NIH）在4月8日的治疗指南上，推荐使用该药物治疗轻中度症状高风险的老年患者和存在潜在疾病进展危险的患者（推荐等级AIIa）。
“对于低危患者，Paxlovid的效果很有限。如果在低危患者中每治疗300个人才能够预防一次住院和死亡，就意味着至少有299个人尽管承受了药物的不良反应，却完全观察不到药物的治疗效果。”前述匿名专家告诉本刊，Paxlovid本身存在一定的副作用，常见的不良反应有味觉改变、腹泻、血压升高、肌肉疼痛。另外已知或疑似严重肝损伤的患者不推荐使用，对于疑似肾功能损害和已有肝病、肝酶异常或肝炎的患者，应谨慎使用。Paxlovid里含有让药品效果增强的利托那韦成分，也会跟很多日常使用的药物发生相互反应，造成其他药物在体内的浓度过高。对于日常服用各种药物的老年人群来说，Paxlovid的使用更需要谨慎。
卫家聪告诉本刊，在他的医疗实践里，患者中最常见的副作用是味觉变苦，一般在一两天后恢复。用药前，医生会进行评估。卫家聪经手的患者中有人主观上会希望使用更温和、刺激性更小的药物，也有患者存在肾功能损伤等问题，在这些情况下，医生都会使用其他药物。
好钢如何用在刀刃上？
中国会需要多少Paxlovid？中国药科大学的匿名专家给了本刊这样一个估计：“我们可以举这么几个数字，比如中国的糖尿病和糖尿病前期总患病率已经达到50.5%，中国成人高血压患者接近2.5亿。中国老年人群在一线城市老龄化比例非常高，上海60岁以上老年人占到全体人口的30%以上，这些因素叠加起来的话，需要用到这个药的人应该至少占总人口的5%~10%。”
与海量的需求产生强烈反差的是Paxlovid供给的极度缺乏。4月15日，卫家聪从香港回到香港大学深圳医院急诊科。直到几个星期前，医院才分到两个疗程的Paxlovid，后来追加到13个疗程，也就是可供13个病人使用。为此，他只能严格控制给药的条件。“我给了一个19岁的女孩，她当时症状还比较轻，但她有淋巴癌，淋巴癌会让免疫系统下降，增加新冠肺炎恶化的风险。她确诊阳性也才两天，在给药的黄金时间内。”他的同事将药开给了一位60多岁的老人。老人有糖尿病，肺部已经被感染。肾功能失调是糖尿病的常见并发症。Paxlovid有使肾功能恶化的风险。如何抉择用药的利弊？“我们当时很纠结，最终还是决定试一试，随访检验观察病人的情况。”
中国药科大学的匿名专家告诉本刊，Paxlovid这类小分子药物的成本比较低，制成难度不高，可以在几个月时间内快速倍增产能，供应紧张主要是因为需求短期内增长过快。
目前在中国，Paxlovid的代理商为中国医药保健品进出口总公司，覆盖区域为中国大陆地区。“具体的药物进口量和频次属于商业机密，我们不得而知。只能说，双方从自己的商业利益出发会有不同考量。比如辉瑞要考虑全球供应链和生产能力增加的压力，代理商要考虑自己的备货储运能力，以及国家疫情管控政策的影响。上半年因为我们仍实行动态清零政策，这个药物市场前景非常小，可能这也影响了代理商的判断。”
不过这位专家也提到，“药品保供从来不单是生产的问题，涉及到物流，处方和配送等。医务人员感染缺岗开不出处方，配送人员没有到位送不到，都会影响到最后的药物可及性。病人和社会可否负担药费也是一个值得考虑问题。国外发达国家的人均医疗预算是我们的数倍，因此诊疗更多从实际需要出发，对医疗控费不会以限制患者获取高价药的形式表现出来，因为早期使用这个药物可以避免耗费更大的住院和死亡。对他们来说，几百美元的药物并不是很高的一个费用，可能不过是一个医生门诊的费用而已，所以他们会更倾向于先使用药物。”该专家说，“但对我们这样人口众多的发展中国家来说，突然之间即使只有10%的新冠感染者需要这个药物，经济负担是不得不考虑的问题。”
今年9月，国家医保局发布的《关于2022年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整通过形式审查药品名单的公告》显示，该药将会在今年年底进入医保谈判阶段。
“在巨大的疗效不确定性和药品供应紧张的情况下，我们更加要保证药物的合理使用，’好钢用在刀刃上’，最快速度用到最可能获益的人群中。”匿名专家指出。
匿名专家认为，在社区层面提供药物的一个风险是医生可能不一定具有识别高危患者的能力。此前，香港今年2月份大规模暴发奥密克戎感染时，曾将Paxlovid的投放推进到社康护理服务中心和私人医疗结构。
但该名匿名专家认为，目前中国大陆是否具备照搬香港经验的基础条件还需论证：“中国内地的情况非常复杂，历史上我们一直没有向护士和药剂师放开处方权。前几年的统计数字显示，在中国200多万的执业医生当中，具有本科以上学历的医生只占了59.5%，有接近一半的医生只有大专、中专，甚至是高中和高中以下的教育水平。因此在真正的基层医务人员能否有效使用这个药物存在较大不确定性。”（编者注：国家卫健委数据，截至2020年底，我国共有医师408.6万人，具有本科以上学历的医生只占了59.5%。）
除了药物供给、适应人群的判断，Paxlovid使用过程中最大的问题在于用药时已错过最佳使用时间。根据辉瑞药物公司对Paxlovid的三期临床研究，在症状发作后3天内和5天内开始治疗，相对风险分别降低了88.9%和87.8%，超过5天后服用，效果大大缩减。另外，Paxlovid理论上需要药片整片吞服，很多老年患者发展到后期无法直接进食，也就无法服用。
卫家聪记得，香港2月22日引进此药后的第一、二个星期，大多数来看病的病人新冠确诊都超过5天，不符合给药条件，因此没有给药。直到3月中旬情况才好转起来。这一方面是因为，香港政府增加了药的配额，确保每个需要用药的病人都可以被覆盖。另一方面，香港的医疗资源挤兑也相对缓解，大家能在确诊前5天就前往社康护理服务中心、医院门诊开到药物。
而卫家聪目前在深圳面临的诊疗情况不容乐观，即很多来到医院的患者，都已超过最佳用药时间，症状发展较重，“很难再给他们用（Paxlovid）药。”
上海交通大学医学院附属仁济医院是年初获批可以使用此药的定点医院之一。该院重症科主任皋源告诉本刊，医院当时分到了2000疗程的Paxlovid，2/3的ICU患者接受了帕克斯洛韦德的治疗，在缩短转阴时间和减少重症率两个方面都有一定效果。他同时也表示，用药偏晚是目前使用时最经常出现的问题。“当时还是普查中社区先查到，再送方舱，在方舱病情有所加重再送医院，所以启动偏晚。确诊5天以后用药获益到底多大是存疑的，只能探索性地去做补救性的治疗。”
“我认为，对我们而言，目前要高效利用有限的药品，当务之急一是保证药物在医院的充分供应，尤其是在那些相对等级比较高的医院。第二就是保证就诊和转诊渠道的畅通，让那些重症或者潜在重症那些患者尽快到诊疗能力强的综合性医院，出现症状后能够及时用上包括Paxlovid在内的对症药物，”中国药科大学匿名专家说，“至于如何避免和解决医疗挤兑，这就是一个卫生管理方面的问题了，并不是单个药物能够解决的问题。”