谈谈美国的急诊

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garland (南山无言), 未名 Medical practice

谈谈美国的急诊

与国内的同事朋友交流，他们对美国的急诊制度都会很关注。其中的一个主要原因是，两者的看病付费制度截然不同。国内病人看急诊是要先付费，没有钱是看不了病的。我也曾经问过朋友，那么如果病人真的是没有钱怎么办？朋友答曰，医院规定总值班签字。一旦这个字签下去，如果病人赖账走人，最后是那个总值班要扣钱的。因此我们经常看到病人入了急诊室，家属急着去交钱，钱不够，用不上药，医疗纷争就上来了。

在美国，急诊和住院都是先服务后收费。1986年美国通过一项联邦法律，EMTALA即Emergency Medical Treatment and Active Labor Act。它要求医院不论病人的移民身份，不论病人是否有钱，都要为病人提供所需的急诊医疗服务。这项法律是所有住院医生及治疗医生上岗培训的必修课。那么，病人出院后的收费是如何处理的。医院有特定的财政部门会负责向病人收取急诊或住院费用。病人出院后会在一个月内陆续收到医院的各种账单。当你看到数额庞大的账单时不要紧张，付费情况会有以下几种。1. 如果你是有医疗保险的，一般只要支付急诊或住院的COPAY，比门诊的COPAY会高一些，大约100-200美元。然后是根据不同的医疗保险协议缴费一定的比例，比如有些保险有deductable的数额。2. 如果你没有医疗保险，你是美国公民或绿卡持有者，根据你的经济收入有不同的支付方式。如果是低收入家庭，医院的社会工作者会帮你申请Medicaid或Medicare的资助。我有过一个墨西哥移民的绿卡持有者，有家族性高血脂病和冠心病，我们给她申请过Emergency Medicaid，支付了她的一次心脏搭桥手术及两次心脏支架手术。3. 如果你是美国公民或绿卡，你是中产阶级，但没有买保险，往往这样的情况下，昂贵的住院费用会让你的生活质量掉一个档次。但是，很多时候你可以与医院谈判，如果你符合相应的条件（总会有一些条件），费用可以有一定的减免。做住院医生时，我曾经有一个病人刚收入院就查出肺癌，那是一个退休的黑人妇女，有车有房，没有医疗保险，她一直担心住院的费用。我的Attending第一次看她就对她说，好好治疗疾病，不要担心费用，回家后收到账单也不要付。黑人妇女紧张的看着Attending，这不可以的，我从没有错过一次应付的账单。Attending强调你的病不要付，因为她会符合Medicare的申请及癌症治疗的免费项目。美国人有没有赖账的？答案是很少，因为这样做后，你的信用分数会一掳到底。没有了信用在美国寸步难行。4. 如果你没有医疗保险，你又不是公民和绿卡，怎么办？合法身份的情况下，很多时候你可以出具你低收入的证明帮你度过难关。中国过来的换算成美元一般都是低收入。这样医院的社工同样可以为你申请相关Emergency Medicaid来支付你的医疗费用。但是每个州的做法有不同。纽约比较宽松。我在纽约做医生的时候经常看到有从加勒比海国家来的病人，到肯尼迪机场一下飞机直接到公立医院进急诊，说有这个心脏病有那个癌症，接下来的治疗最后都会豁免。我有一个海地的病人，8年前在我们这儿装的心脏起搏器，8年后起搏器没电了，当地的医生跟他说去美国换吧，来回飞机票比在海地换起搏器便宜。5. 如果你没有医疗保险，你又是非法身份，结果是，医院将垫付所有费用。因为很多小病可以痊愈，他们基本都会在移民局找上门前自动出院。我在纽约看到过一个非法移民肺衰竭在我们医院住了超过一年，因为没有痊愈不能开出院，如果医院硬让病人出院，病人家属都会告到医院破产的。听说一个故事，在佛罗里达州曾经有一个医院不堪负担一个非法移民的长期护理费用最后租用了私人飞机请病人回到自己国家。看了上面关于付费的一般介绍是不是觉得不可思议？其实羊毛还是出在羊身上。Medicare和Medicaid都是从你我纳税人口袋里出的。这种不可思议也同样从一个侧面理解为什么美国医疗费用庞大了，而且医院的垫付不能保证会收回成本，下面会谈到医院的负担。

在美国，急诊室的模式是千篇一律的。美国医疗的一个大特点，就是规范。急诊室的建筑模式是统一规范的。不论是上千床位的大医院还是一百来张床位的小医院，急诊室的设施都是类同的。急诊室都设置在一楼，进门后是候诊室。候诊室与急诊室之间有门卫把守。不是象电视里看到的，什么人都能进急诊室。病人在候诊室等候，病人被叫到名字后才能进入。入急诊治疗室，中央区是医生护士区域，围绕四周是急诊床位，一室一床。又分有抢救床位和隔离床位若干。每个床位旁有个红颜色的器具柜，比一般床头柜大，内有针管，针头，纱布，生理盐水等等，有密码锁定。由急诊室的大小，床位多少有变化。急诊室的分级根据创伤处理能力，Trauma Center Level I，II，III， LevelI是最高级。我曾经在的一个医院的急诊室是美国Top 3忙的急诊室，是Level I，它还有单独一个Critical Care的抢救中心。急诊室都有两个门，前门是给Walkin的病人，后门是Ambulance的病人。前后门都有相应的Triage护士（预诊）。病人来急诊室就诊，先填相应个人资料表格，然后经过预诊护士。预诊护士是急诊的第一道把关，一般需要有经验丰富的担当，根据Emergency Severity Index（ESI）把病人分为1-5级，Level 1是急中之急，有生命危险的疾病，一般都是Ambulance进入，直接上抢救床位。Level 2是我们所说的急诊，高风险的疾病，如胸痛或中风。Level 3是相对稳定病人，生命体征平稳，但要动用两种急诊资源，如孕妇待产。Level 4是需处理但不是很急的，动用一种急诊资源，如一般的骨折，需要Xray拍片。Level 5是轻微疾病，无需动用急诊资源，如发烧或感冒症状。所有病人的资料和ESI分级都会显示在急诊室医生的电脑上。医生按照疾病的严重程度叫病人，而不是先来后到的次序。这就不难理解，一个发烧咳嗽的病人定位Level5的要在急诊室等上4，5个小时才能看到医生，因为在急诊室总有比你更急的情况出现。我以前在的那个大急诊室为此有一个Fast Track来处理Level 5 的病人加快病人周转。轻微病症到了急诊室后会感觉医生并没有给你多少的处理，可能退烧药也没有用就打发回家了，很多是叫你第二天再去看你的家庭医生。因为，美国的急诊室是真正抢救病人挽救生命的地方，而不是诊断治疗“非紧急”的疾病。一般疾病的诊治在门诊都可以很好的处理。我经常告诉朋友，一般的小毛小病没有必要去急诊，去急诊只会增加急诊的负担，也解决不了问题，更会增添自己的郁闷。

在美国，对急诊疾病的诊治是规范化的。急诊科医生的培训是全国统一规范。急诊科医生的上岗是通过全国统一的考试。医生对各种疾病的诊断和治疗也是遵循全国统一的Guideline。因此，对于同一种疾病，在最好的约翰霍普金斯医院，还是在新墨西哥州的乡村医院，诊断和治疗都是一致的。比如，肺炎，Community Aquired Pneumonia，都是用ceftriaxone 加azithromycin。比如，胸痛病人在入急诊室的10分钟内必须有心电图的检查等等。这样的制度下保持了全国的平均医疗质量，同样也避免对大医院的盲目崇拜，造成大医院的超负荷。大家会发现美国的医院没有如中国那样分甲乙丙级别。我在的医院200张床位不到，放在中国连个区级医院规模都不是。但是我们每年做100个左右心脏搭桥和瓣膜手术。我们手术室有先进的Da Vinci机器人。国内一个主任级别的朋友一年前参观我们的医院说在整个江苏省当时也就只有两家医院有这样的设备。当然，不同的医院能力是有不同的。就如急诊室分3级一样，如果有你诊治不了的病人，小医院会毫不犹豫的把病人转到大医院医治。比如要做经皮导管主动脉换瓣术或者心脏移植，我会毫不犹豫的把他们转到我们系统的总院治疗。朋友会问，一般的疾病小医院都能搞定，那么美国大医院的好处是什么？大医院的好处是它有更多的资源，它有对疑难杂症的科研，它有众多的新型药物临床试验和新技术的研发。医学是在不断的发展，Guideline也是每年都有修订，这些修订都是从大医院的科研中出来的。因此，如果有了疑难杂症还是要去大医院做Second Opinion的。

在美国，同样有过度滥用急诊资源的情况。由于害怕过度的医疗诉讼，急诊科医生有时会把小病当大病治，我们称为“Defensive Medicine”。一个胸痛病人进来，不问青红皂白，全套的排除心梗的检查一起上还要加上排除肺栓塞。医疗费用的上涨可想而知。由于联邦法律的保障，看急诊不需付钱，很多病人滥用急诊室。更有甚者，曾经看到有的病人来急诊是蹭饭的。来急诊室后医院管一日三餐。在急诊室还经常会看到有瘾君子们上门讨吗啡类药。不论是何种情况，一旦进了急诊室，一套检查都会做下来，往往是平安无事，但是费事费钱啊。急诊室的医生可以轻松的告诉你谁是这个急诊室的常客（Frequent Flyer）。有统计指出，全国范围内Frequent Flyer占用40%的急诊室的访问数。2009年曾经有过个报道，在德克萨斯州奥斯丁市，有九个病人在六年期间入不同的急诊室2600次花费医疗费三百万美元，其中的八人是吸毒者，七人有精神疾病，三人无家可归。前面提过，低收入者可以申请Medicaid。但是，一者，申请需要时间，二者，不是所有的申请都能批准。批不下来的钱，医院只能自己垫付了。在纽约市，由于医院垫付的金额庞大，日不付出，资金周转出现问题，近几年有多家医院相继倒闭，著名的一家便是在曼哈顿下城区有150年历史的St.Vincet’s医院。

如何更好的平衡优化急诊室的使用，是对整个医疗系统制度的提问。我认为制度上固然需要进一步调整，但是技术的更新是解决问题的直接方式。新的医疗技术的广泛应用可以减少不必要的医院费用。比如，急诊心脏CT扫描，一个检查可以快速诊断多个凶险疾病如冠心病，肺栓塞和主动脉瘤及动脉瘤破裂。全面实施跨医院跨州的病人资料电脑化，可以杜绝病人滥用急诊室，减少Frequent Flyer。最后，在制度上限制过度的医疗诉讼和金额，可以制止“Defensive Medicine”的扩展，提供医生良好的行医环境。很多州已经执行相关的Tort Reform。希望看到更多的改革措施。

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